Vragenformulier

           
Op dit formulier kunt u uw vraag stellen. De velden met een * moeten worden ingevuld. De velden die niet verplicht hoeven worden ingevuld kunnen ons soms helpen uw vraag te beantwoorden. Controleer uw e-mail adres goed, als dit niet klopt kunnen wij uw vraag niet beantwoorden.
 
Naam:
Leeftijd: Man Vrouw
E-mail adres:*
 
Vragen kunnen gesteld worden aan de huisarts of aan de specialist.
U kunt zelf aangeven welke specialist u graag wilt dat de vraag beantwoordt.
Als u niets invult zal vraagdedokter de meest geschikte specialist uitzoeken.
 
Mijn vraag is voor de huisarts
Mijn vraag is voor de specialist:
 
Mijn vraag is:*
 
Vraagdedokter heeft een aantal mogelijkheden om het geld over te maken.
Geef aan hoe u betaalt:
     
Ik stel mijn vraag aan de huisarts/specialist en machtig Vraagdedokter om eenmalig 10 euro (of fl. 22,50) af te schrijven van:
 
giro/bankrekening    *
bij bank adres bank    *
ten name van    *
te    *
of:
Ik stel mijn vraag aan de huisarts/specialist en maak 10 euro
(of fl. 22,50) over op Girorekening nummer: 8682150 t.n.v. Vraagdedokter te Amsterdam.
of:
Ik stel mijn vraag aan de huisarts/specialist en maak 10 euro
(of fl. 22,50) over op Bankrekening nummer: 575681837 t.n.v. Vraagdedokter te Amsterdam